方征东医生的科普号

1 简要病史：女性，52岁，因“月经淋漓不净”至妇科就诊，住院期间胸片提示胸主动脉扩张，行CTA提示胸主动脉瘤，遂转入血管外科。病程中无胸痛、胸闷等不适，既往有高血压病史多年。2 本病特点：患者为中年女性，检查提示降主动脉起始部呈瘤样扩张，并累及左锁骨下动脉，瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm，测量瘤体最大直径约6.5cm。由于瘤颈过短，无法行常规的单纯覆膜支架腔内修复术。3 治疗过程：患者术前常规检查发现高度房室传导阻滞，经心内科会诊协助植入起搏器后，再行手术治疗。术中在气管内麻醉下先取直径6mm ePTFE人工血管行右颈总动脉－左颈总动脉旁路术，再行胸主动脉瘤腔内修复术。术中造影示主动脉峡部一假性动脉瘤，直径6cm，长约8cm，瘤体偏向左上方，左锁骨下动脉向左上推挤，左椎动脉显示不清，右侧椎动脉增粗。近头臂干左缘置入直径30mm覆膜支架覆盖主动脉弓及降主动脉，最后造影显示支架形态良好，颈－颈旁路通畅，无明显左锁骨下动脉返流造成的Ⅱ内漏。术后经对症处理后，恢复良好。4 病例回顾：本病的难点在于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm，因此我们在治疗过程中主要关注了一下几点：⑴ 手术方式的选择。本病例可以选择传统的开放手术治疗，但开放手术具有创伤大，并发症多等缺点。术前经仔细测量，可以通过封闭左颈总动脉获得足够长度的近端锚定区，因此我们决定采用杂交手术治疗。⑵ 近端锚定区的延长及内漏的预防。由于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，且瘤体近端距左颈总动脉距离不足1cm，造影提示瘤体近端距头臂干约2cm，遂考虑行右颈总动脉－左颈总动脉-左椎动脉旁路手，左锁骨下动脉近端结扎术来延长近端锚定区及避免Ⅱ内漏的发生。⑶ 术中发现由于瘤体的推挤，在左锁骨近端后侧无法游离出左锁骨下动脉，考虑到造影提示左椎动脉显影不清楚，右椎动脉为优势动脉，所以术中决定暂不行左锁骨下动脉旁路，术后根据有无内漏及椎动脉窃血症状，再决定是否行左锁骨下动脉近端栓塞及旁路手术。本病例术后随访均未发现内漏及明显的椎动脉窃血症状，故未做进一步手术处理。

血管病学是一门研究人体血管循环系统（包括动脉、静脉和淋巴系统）疾病的学科。简单的说研究人体全身血管疾病的学科。以前对人体构成严重危险的血管疾病主要是心脏疾病（如：心肌梗塞）和颅内血管疾病（如：脑梗塞、脑出血），所以二甲以上医院都有相对独立的科室处理心脏血管（心脏内科或心脏外科）和颅内的血管(神经内科或神经外科)，但随着心血管疾病的发生率上升和对这类疾病的认识提高，外周血管疾病获得关注，血管外科逐渐发展起来。血管外科是一门新兴的外科专业。在国外，血管外科早已成为了一个独立的学科，分布在各综合医院及专科医院。目前在国内大部分省级以上医院，血管外科已逐渐成为一个独立的学科，而在市县级医院，血管外科手术大多是分散附在各专科中进行的。如：头颈部血管由神经外科、胸部大血管由胸外科、血管外伤由骨科、肾血管由泌外科、内脏及其他血管由普外科开展。血管外科医生的主要使命就是采用有效、安全的方法处理治疗全身动、静脉疾病。可以认为，除了颅内血管疾病以及心脏血管疾病外，全身任何部位的血管问题，都属于血管外科医生的诊疗范围。这些疾病基本包括：1动脉疾病：主要是动脉扩张或动脉阻塞性疾病常见的扩张性疾病有：胸主动脉瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤、髂动脉瘤、腘动脉瘤、脾动脉瘤、内脏动脉瘤。常见的阻塞性疾病有：急性动脉栓塞、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足。2静脉疾病常见的有：大隐静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、布加综合征、cockett综合征。3其他常见的有：动静脉瘘、血管畸形（血管瘤）、透析用动静脉瘘管、维持化学治疗用的输液港植入手术。上述血管相关的疾病，应尽早寻求专业的血管外科医生帮忙，他们会尽全力按照个体化治疗原则，提供全套解决方案和策略。

如今随着人们保健意识的增强以及医生认识的提高，有很多人做颈动脉相关筛查，越来越多的人在做完颈部超声或核磁后，被告知有颈动脉狭窄。那这些人对自己相关疾病有无必要处理及处理方式还存在较大疑虑？首先，我们来认识颈动脉狭窄的危害。颈动脉是颅内脑组织的重要血管通道，脑部大部分血流量都是通过颈动脉提供。颈动脉狭窄大多数因动脉粥样硬化引起，因此颈动脉狭窄后一方面可以引起脑血流量的减低，另一方面，颈动脉狭窄动脉粥样硬化斑块可以发生脱落造成远端尤其是脑内血管的阻塞，从而引起脑卒中，这也是颈动脉狭窄最严重的危害。从以上我们可以知道颈动脉狭窄的主要危害是导致脑卒中的发生，因此，颈动脉狭窄治疗的主要目的是预防中风的发生。那颈动脉狭窄的治疗方法有那些呢？目前临床上用于治疗颈动脉狭窄的手段主要有三种：药物治疗、介入治疗（也称腔内治疗）和手术治疗。药物治疗是基础治疗，如同冠心病患者口服药物类似，主要是通过抗血小板、降脂、控制各种高危因素，防止硬化斑块进一步扩展。抗血小板药物目前常用的有阿司匹林、波利维。降脂（主要是他汀类药物）通过控制血脂，防止斑块进一步进展，部分药物还有逆转斑块作用。另外更重要的是要控制控制各种高危因素，控制好高血压、糖尿病，戒烟、限酒。但对于一些颈动脉严重狭窄病人，还可以采取手术治疗，包括手术切除引起狭窄的粥样斑块（也称颈动脉内膜剥脱术），或者采用球囊和支架扩开狭窄的粥样斑块（支架置入手术）。

超声能发现颈动脉狭窄与斑块 在中风患者中，半数左右与颈动脉斑块或颈动脉狭窄有关，包括腔隙性脑梗、局灶性脑梗、大面积脑梗、短暂性脑缺血发作等。医生可以根据是否有脑缺血、小中风、脑梗死、中风的各种症状推测是否有颈动脉狭窄或斑块的可能。当然，最简单的办法是做颈动脉超声检查。在超声检查的基础上还可进行CT、核磁共振、血管造影等检查。 如果发现有颈动脉斑块或颈动脉狭窄，除了到神经内科就诊，还应该到血管外科进行咨询，请这两个科室的医生同时进行风险（危险度）评估和初步诊断。 内科治疗：降脂药可稳定斑块 发现颈动脉狭窄或斑块就应该早期治疗，尤其是中老年人，常需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。已经有过脑梗、中风者，根据脑部病灶、认知情况、行动情况，需酌情服用神经细胞活性药物。除了内科药物治疗外，还有外科手术治疗、腔内介入治疗（包括颈动脉支架术和置管溶栓术）。 外科治疗：可以去除狭窄与斑块 外科手术是治疗颈动脉狭窄或斑块比较彻底的方法，目前有多种手术方法。其中，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是最常用的方法，需在颈部做一个几公分的小切口，把血管切开，去除病变。较少用的方法是采用人工血管或自体血管在颈动脉狭窄的上下部位“搭桥”，即颈动脉旁路术。还有一种手术是针对颈动脉完全闭塞的情况，用一段自体血管把颅骨外面的血流引到颅内血管，即颅内外动脉搭桥术。 对于难以手术的患者，可以通过动脉穿刺将支架植入颈动脉，将狭窄的通道撑开，或压迫斑块，开放通向大脑的血管，称作颈动脉支架成形术。对于明确脑梗死或颈动脉血栓的患者，还可以在早期（发病6~8小时内）将导管放到颈动脉内部，注射药物将血栓溶化，称作颈动脉置管溶栓。 是否需要手术要看哪些指标 那么，颈动脉狭窄或斑块严重到什么程度就需要手术治疗？一般手术指征是按照狭窄率来判定的。国内外业界对此有三项规定，一是颈动脉狭窄超过70%，无论有无症状，须进行手术；二是颈动脉狭窄超过50%，产生了脑部血管症状者，须进行手术；三是颈动脉狭窄超过50%，虽然没有症状，但斑块是混合型、溃疡型、不稳定型或局部并发血栓者，须进行手术。 需要注意的是，颈动脉狭窄或斑块无论经过了内科还是外科治疗，之后都必须严格按照医嘱进行后续的药物治疗，维护前期的治疗效果。另外，还要定期复查超声，了解血管局部的情况变化；定期验血复查相关指标。最后，要在生活起居饮食工作等方面注意调养。 知识链接 什么是中风和小中风？ 如果出现白天思维不清、昏昏沉沉，晚上失眠，精神萎靡，淡漠忘事；性情短期内大变，如突然沉默寡言或脾气暴躁、固执己见、无理取闹；突然一阵头晕甚至失去意识；突然眼前一黑或眼前看不到部分东西等情况，往往是中风前兆甚至是中风的早期表现。其实，中风或小中风的早期表现还有突然软弱无力甚至瘫坐、瘫倒；突然发呆说不出话、语言含混或胡言乱语；突然口唇麻木、流口水、口眼歪斜；突然手脚无力、半身肢体活动不灵便，走路不稳、想停下却不听使唤甚至摔倒等。如果半小时内清醒过来，可以称作小中风（TIA）；失去意识超过半小时，就是中风了。 颈动脉狭窄和斑块有哪些危害？ 颈动脉是一个流向大脑的血液通道，当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉硬化，占90%以上。 颈动脉狭窄可以导致脑部组织无法获得足够的血液，产生脑缺血症状。另外，颈动脉斑块如果生长不均匀，可碎裂而产生碎屑。这些碎屑脱落后随血流飘入脑中，可阻塞末梢血管，造成一小块脑组织缺血甚至坏死。细小的碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状。当然多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等。如果碎屑阻塞的血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致真正的脑梗，出现中风或卒中的各种症状，如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等，严重者遗留后遗症甚至有生命危险。少数病人颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗，引起中风。